Leistungsantrag zur privaten Krankenversicherung | Versicherungskammer Bayern

Formulare zum Download

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Formular für Leistungsauftrag

Formular für Leistungsauftrag | Betriebliche Ergänzungsversicherung

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Brillen und Kontaktlisten

Bitte geben Sie bei Brillen die Beträge getrennt nach Gläsern und Fassung an.

Bei Rechnungen vom Optiker benötigen wir außerdem noch die Angabe der Dioptrienzahl.

Eine ärztliche Verordnung ist nur notwendig, wenn ein Internet-Bezug vorliegt.

Hinweis: Kontaktlinsen sind auch als Monatslinsen erstattungsfähig. Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angeben werden.
Bitte geben Sie bei Brillen die Beträge getrennt nach Gläsern und Fassung an.

Bei Rechnungen vom Optiker benötigen wir außerdem noch die Angabe der Dioptrienzahl.

Eine ärztliche Verordnung ist nur notwendig, wenn ein Internet-Bezug vorliegt.

Hinweis: Kontaktlinsen sind auch als Monatslinsen erstattungsfähig. Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angeben werden.

Hörgeräte

Bitte achten Sie darauf, dass der Zuschuss der GKV auf der Rechnung ausgewiesen ist.
Bitte achten Sie darauf, dass der Zuschuss der GKV auf der Rechnung ausgewiesen ist.

Alternative Heilbehandlung

Wir benötigen eine Heilpraktikerrechnung, bei der nach GebüH abgerechnet wird.

Arztrechnungen für alternative Heilmethoden müssen nach GOÄ ausgewiesen sein.

Hinweis: Wir übernehmen keine Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen.
Wir benötigen eine Heilpraktikerrechnung, bei der nach GebüH abgerechnet wird.

Arztrechnungen für alternative Heilmethoden müssen nach GOÄ ausgewiesen sein.

Hinweis: Wir übernehmen keine Leistungen für psychotherapeutische Behandlungen.

Zahnersatz und Kieferorthopädie

Bitte reichen Sie nach abgeschlossener Behandlung die Rechnung vom Zahnarzt-Honorar zusammen mit der Rechnung des Dentallabors ein.

Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angegeben sein.

Hinweis: Wenn ein detaillierter Laborkosten-Voranschlag vorliegt, ist ein Heil- und Kostenplan nicht zwingend notwendig.
Bitte reichen Sie nach abgeschlossener Behandlung die Rechnung vom Zahnarzt-Honorar zusammen mit der Rechnung des Dentallabors ein.

Sofern sich die GKV beteiligt, muss die Zuzahlung auf der Rechnung angegeben sein.

Hinweis: Wenn ein detaillierter Laborkosten-Voranschlag vorliegt, ist ein Heil- und Kostenplan nicht zwingend notwendig.

Geplante stationäre Krankenhausaufenthalte

Bitte geben Sie das Krankenhaus an, in dem die Behandlung durchgeführt wird.

Hinweis: Bitte nehmen Sie im Voraus telefonisch mit uns Kontakt auf, um den Leistungsumfang zu klären. Stationäre Arztrechnungen rechnen wir direkt mit Ihnen ab und nicht mit dem Krankenhaus selbst. Unterbringungszuschläge können von uns nur direkt abgerechnet werden, wenn sich das Krankenhaus am Klinikcardverfahren beteiligt. Keine Leistungen erstatten wir für stationäre psychotherapeutische Behandlungen.
Bitte geben Sie das Krankenhaus an, in dem die Behandlung durchgeführt wird.

Hinweis: Bitte nehmen Sie im Voraus telefonisch mit uns Kontakt auf, um den Leistungsumfang zu klären. Stationäre Arztrechnungen rechnen wir direkt mit Ihnen ab und nicht mit dem Krankenhaus selbst. Unterbringungszuschläge können von uns nur direkt abgerechnet werden, wenn sich das Krankenhaus am Klinikcardverfahren beteiligt. Keine Leistungen erstatten wir für stationäre psychotherapeutische Behandlungen.